Complicaciones tardías de las ostomías digestivas
Estenosis
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Cuando la luz del estoma se estrecha de forma que dificulta o impide la introducción de un dedo a través de él y al mismo tiempo dificulta la salida de las heces, se habla de estenosis del estoma. La estenosis puede localizarse a nivel de la aponeurosis de la piel.
La incidencia en colostomías es inferior que en las ileostomías. Las estenosis pueden ser orgánicas (cutáneas, que son las más frecuentes, aponeuróticas y mixtas) o funcionales (secundarias cuando el colon transcurre en un trayecto dificultoso) (Imágenes 1A, 1B y 1C).
Imágenes 1A, 1B y 1C. Estenosis
Entre las causas que podemos apreciar en el curso de cuidados de úlceras y heridas crónicas se deben diferenciar las derivadas de la técnica quirúrgica, tales como la falta de sutura mucocutánea inmediata, un orificio cutáneo insuficiente o el tipo de estoma; y las propias del portador del estoma como la obesidad o la presencia de lesiones asociadas (infección mucocutánea, dehiscencia mucocutánea, etc.).
Ha de diferenciarse entre estenosis parcial y grave o total. Mientras la estenosis parcial permite el paso del dedo índice (o dilatador Hegar del número 12) (Imágenes 2 y 3), en la grave o total esto no es posible.
Imagen 2. Estenosis parcial
Imagen 3. Dilatador
El paciente suele tolerar bien cierto grado de estenosis, pero en ocasiones tienen lugar crisis suboclusivas acompañadas de dolor abdominal con dificultad para la evacuación.
Como actuación enfermera y que podemos ver en los cursos de enfermería de DAE Formación, cuando la estenosis es cutánea es aconsejable indicar una dieta en la que se consiga que las heces sean lo más pastosas posibles y se facilite la evacuación.
Hay que enseñar al portador del estoma a realizar dilataciones digitales periódicas si la estenosis es parcial. Si la estenosis llega a ser completa habrá que valorar la posibilidad de la reconstrucción quirúrgica.
Asimismo, tendrá que valorarse la posibilidad de utilizar irrigaciones periódicas y el empleo del obturador en las colostomías.
Hernia
Complicación tardía más frecuente; cada vez más autores consideran que es una complicación inevitable. Al realizar la exteriorización del intestino en forma de estoma se crea un defecto de la musculatura de la pared abdominal y hace que protruya tanto la ostomía como la piel de alrededor del estoma, la zona periestomal. Así, es comprensible que después de la intervención quirúrgica existan puntos de debilidad por los que puedan herniarse vísceras intraabdominales (Imágenes 4A, 4B, 4C y 4D).
Imágenes 4A, 4B, 4C y 4D. Hernia ostomal
Su tamaño varía, desde pequeñas hernias paraestomales a grandes eventraciones. Existen factores que lo favorecen: causas responsables de hipertensión abdominal, bronquitis, obesidad, estreñimiento, ascitis, etc.
Desaparece en posición de decúbito supino y aparece de nuevo en posición de decúbito prono. Mayoritariamente provocan problemas estéticos y malestar. Pueden ocasionar dolor abdominal, debido a la distensión, y en ocasiones síntomas de suboclusión intestinal.
La enfermera debe recomendar evitar los esfuerzos que comprometan la musculatura abdominal. En ocasiones dificulta la adhesión del dispositivo a la piel, por lo que es aconsejable la utilización de dispositivos lo más flexibles posible para favorecer la adaptabilidad, valorando el uso del cinturón.
Se aconsejará la colocación del dispositivo en decúbito supino y el empleo de una faja de compresión suave que no comprometa el estoma.
En pacientes con irrigación por colostomía, si repetidamente se producen crisis subcoclusivas, habrá que valorar la posibilidad de suspenderla.
Si la hernia es grande, existen signos de oclusión, hay dificultad para la adaptación del dispositivo y llega a producir una afectación psicológica, es preciso valorar un tratamiento quirúrgico.
Prolapso
Es la exteriorización excesiva del colon/íleon debida a la edematización ocasionada por el aumento de la presión intraabdominal o por la fijación incorrecta del colon/íleon. Su tamaño varía y puede llegar a los 15-20 mm. Se observa una protrusión excesiva del asa estomal sobre el plano cutáneo del abdomen (Imagen 5).
Imagen 5. Prolapso
Tiene mayor incidencia en las colostomías que en las ileostomías. Puede producirse de manera inesperada, aunque en la mayoría de los casos aparecen de forma progresiva.
Es la complicación orgánica del estoma más importante después de la hernia. Es más frecuente en las ostomías laterales o de asa que en las terminales, sobre todo en la colostomía transversa.
Algunos factores que aumentan la posibilidad de presentar un prolapso son: la edad, es más frecuente en los niños que en los adultos; la existencia de una enfermedad previa a la ostomía; los movimientos intestinales y todas las condiciones que elevan la presión intraabdominal (la tos, el esfuerzo, etc.). La utilización de dispositivos excesivamente ajustados que ejercen un efecto de succión también pueden ser causas desencadenantes de prolapsos.
Es preciso que la enfermera controle tanto el crecimiento como el color y aspecto del prolapso para seguir la evolución del mismo, por si ocasionara ulceraciones con signos de isquemia en la mucosa o por si produjera molestias.
La aplicación local de compresas con solución salina fría sobre la propia mucosa puede ser favorable. También se pueden adaptar dispositivos que no produzcan roces en la mucosa y se debe aconsejar evitar los esfuerzos físicos.
Existe una técnica manual de reducción del prolapso: se coloca al paciente en decúbito supino muy relajado y con las manos enguantadas se dan suaves masajes al estoma en la dirección de la pared abdominal (Imágenes 6A y 6B).
Imágenes 6A y 6B. Reducción del prolapso
Si no se consigue reducir el prolapso es necesaria la escisión del colon prolapsado y, en casos extremos, la fijación interna y el reasentamiento.
Recidiva tumoral
La aparición de neoplasias en el área del estoma o de una recidiva cutánea no es muy frecuente. En caso de darse, estas patologías hacen que el cuidado del estoma se convierta en un proceso difícil, por el problema que presenta para la adecuada adaptación y adherencia del dispositivo (Imágenes 7 y 8).
Imágenes 7 y 8. Recidiva neoplásica
La enfermera deberá aislar la zona, si es posible, con pasta o polvo protector cutáneo para facilitar la adherencia del disco. Si la tumoración está en el área del estoma y no se puede aislar con los protectores cutáneos antedichos se adaptará el dispositivo de manera que el tumor quede incluido dentro del diámetro de la bolsa.
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