Multiextracción de órganos para trasplantes (Parte 1)

Se entiende por trasplante la implantación a un individuo receptor de un órgano ajeno, incluido como trasplante el injerto de tejidos tomados del mismo órgano o de otro. Se define como la acción de implantar una porción de tejido en un órgano, con la finalidad de reparar una pérdida de sustancia, reemplazar un área lesionada o solucionar un problema estético. Los objetivos son restaurar la función y mejorar la calidad de vida.
Los trasplantes de órganos se iniciaron al comienzo del s. XX, cuando Alexis Carrel describe las suturas vasculares. De inmediato se detecta un problema que será motivo de investigación durante décadas, el rechazo del organismo hacia el órgano injertado, ya que el sistema inmunológico del receptor reconoce ese órgano como cuerpo extraño, ajeno a su sistema y, por lo tanto, generador de anticuerpos de defensa para rechazarlo. La aparición de drogas como la ciclosporina A abre una nueva etapa que significa el fin de los trasplantes experimentales y el comienzo de una nueva era de trasplantes exitosos.
En la década de 1930 se vio la posibilidad de preservar órganos, al lograrse conservarlos in vitro. En 1933, el ruso Voronoy realizó el primer trasplante de riñón sin éxito. Fue en 1950 cuando tuvo lugar el primer trasplante de riñón con implantación intraabdominal con éxito. A partir de este año, diferentes equipos de cirujanos europeos y americanos comenzaron a realizar trasplantes renales procedentes de cadáveres humanos.
Durante la década de los 50 se avanzó en la investigación inmunológica; fue en 1958, en Boston, cuando se realizó un trasplante utilizando dosis de inmunosupresores.
En 1963, Thomas Starzl llevó a cabo el primer trasplante de hígado entre humanos. En 1964 se hicieron trasplantes de riñón con donantes en situación de “muerte cerebral” con éxito.

Multiextracción orgánica

Según el acta sobre la determinación de la muerte: President´s Commision of the Study of Ethical. Problems in Medicine and Biochemical Research, “Un individuo está muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias o bien el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluido el tronco cerebral. La determinación de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estándares médicos aceptados”.
El diagnóstico clínico se realiza mediante exploración neurológica exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de:

• Apnea demostrada mediante el test de apnea: se preoxigena durante 20 minutos haciendo una primera gasometría arterial de referencia. A continuación se desconecta al donante del respirador y se le aporta oxígeno en “T”, vigilando la aparición de movimientos respiratorios torácicos o abdominales durante el tiempo de desconexión que será de 8 o 10 minutos; si se presentan signos de hipoxia se le conecta ant Y, por último, se realiza una segunda gasometría.
• Coma arreactivo: ausencia de funciones cerebrales sin ningún tipo de respuesta motora o vegetativa a estímulos dolorosos.
• Ausencia de reflejos troncoencefálicos: fotomotor, corneal, oculocefálico, nauseoso, tusígeno y oculovestibular.

La comprobación de muerte cerebral en relación con la extracción de órganos necesita de dos valoraciones clínicas. La segunda valoración debe ser efectuada por un especialista en neurología o neurocirugía. El intervalo entre las dos valoraciones debe de ser de 6 horas en pacientes mayores de 5 años y de 24 horas en menores de 5 años. Si la causa del coma es desconocida y no pueden realizarse exámenes diagnósticos metabólicos o toxicológicos, el intervalo debe ser de 48 horas.

Mantenimiento del donante de órganos

El donante necesita una serie de cuidados par a mantener sus órganos en buen estado. Requiere de un ajuste de volumen intravascular de líquidos para obtener una precarga óptima y prevenir la hipotensión. Se debe evitar el aporte excesivo de soluciones glucosadas, ya que podría ocasionar hiponatremia e hiperglucemia con el consiguiente aumento de poliuria y de deshidratación intracelular. También hay que evitar la reposición con soluciones ricas en so dio, ya que se puede producir hipernatremias difíciles de corregir.
Se usará solución cristaloide equilibrada (Ringer Lactato). También se puede utilizar una solución coloide, como albúmina 5%. La pérdida excesiva de diuresis se repone con una solución electrolítica de cloruro potásico. Si persiste la hipotensión se debe tratar con agentes inotrópicos.
El cuidado respiratorio del donante requiere una adecuada oxigenación para evitar las atelectasias, el barotrauma y la toxicidad de oxígeno. Todo ello comprende la succión nasogástrica intermitente, la limpieza pulmonar y el ajuste de la presión del manguito del tubo orotraqueal para prevenir la broncoaspiración.
El control ejercido por el tronco cerebral sobre la temperatura corporal se pierde tras la muerte cerebral. Aparece hipotermia en el 86% de los donantes. Aunque una hipotermia moderada puede ser beneficiosa para la protección y la preservación de los órganos, una temperatura menor de 32º C puede ocasionar deterioro del estado hemodinámico por vasoconstricción e inestabilidad cardíaca. La hipotermia enlentece la velocidad de conducción, lo que favorece la bradicardia y las arritmias cardíacas, hasta llegar en temperatura de 28º C a fibrilación ventricular. La hipotermia también produce alteraciones de la coagulación, desviación a la izquierda de la curva de hemoglobina, disminución del flujo sanguíneo esplácnico y el filtrado glomerular y provoca hiperglucemia y acidosis metabólica y respiratoria.
Para evitar la hipotermia se debe mantener la temperatura corporal por encima de los 35º C mediante infusión de líquidos, calentadores, uso de mantas térmicas, lámparas térmicas y humidificador conectado en la rama inspiratoria del circuito de ventilación.
La anemia es otro problema de estos pacientes ya sea por hemodilución, coagulopatía o por hemorragia quirúrgica. Deben ser transfundidos con concentrados de hematíes para mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos periféricos.
En ocasiones, estos pacientes suelen sufrir trastornos en la coagulación pudiendo llegar a la coagulación intravascular diseminada. En estos casos, será necesaria la transfusión de plasma o concentrados de plaquetas para mantener los parámetros de la coagulación dentro de los límites normales.
Los principales objetivos de la obtención de órganos para su posterior implante son:

• Una perfusión óptima.
• Prevención de nuevos daños.
• La extracción de órganos con una lesión isquémica mínima o, incluso, sin ella.

Antes de proceder a la extracción de órganos se debe verificar que esté cumplimentada toda la documentación necesaria:

• Autorización para la extracción de órganos.
• Autorización de la dirección del centro.
• Certificado legal de la muerte.
• Autorización judicial, en caso necesario.
• Acta de extracción (especificando los órganos que se van a extraer).

Monitorización

La monitorización del donante es igual que la de un paciente crítico. Se debe monitorizar la presión arterial mediante procedimiento invasivo para que nos permita anticipar los cambios bruscos. Son de elección la arteria radial o la humeral.

• El electrocardiograma se monitoriza preferentemente con la derivación V5 para detectar disritmias o isquemia miocárdica, sobre todo en los donantes de corazón.
• Se mide también la diuresis y la presión venosa central, esenciales para medir el balance hídrico. En donantes inestables se puede utilizar un catéter arterial pulmonar o, en su lugar, un ecodoppler transesofágico para evaluar la contractilidad cardíaca de una manera menos agresiva.
• También se monitoriza la saturación arterial de O₂ mediante el pulsioxímetro, capnografía y temperatura central esofágica o timpánica.
• Las variables de laboratorio como hemoglobina o hematocrito, gasometría arterial, equilibrio ácido base e ionograma se controlan como mínimo cada hora o con más frecuencia si fuera necesario.
• El quirófano tiene que mantenerse a una temperatura de entre 24-27º C para impedir el enfriamiento del donante.

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DAE Formación

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